بیمه‌های درمان، سرفه چرکی صنعت بیمه/ دکتر حسینی از دلایل افزایش خسارت‌های درمانی می‌گوید
اخبار بانک و بیمه پایشگر– افزایش ضریب خسارت بالای بیمه‌های درمان در کشور، شمارش معکوس صنعت بیمه برای کنترل بیشتر مدیریت ریسک و در صورت لزوم تجدید نظر در نرخ‌های این رشته بیمه‌ای به جامعه مخاطب را به صدا درآورده است.
به گزارش خبرنگار بانک و بیمه پایگاه خبری تحلیلی پایشگر، یکی از رشته‌های پرطرفدار بیمه در جامعه، بیمه درمان تکمیلی است که بخش اعظم مردم و سازمان های اداری و خدماتی برای پوشش خدمات درمانی کارکنان خود از آن استفاده می‌کنند.
بررسی روند عملکرد صنعت و شرکت‌های بیمه طی سال‌های اخیر در رشته بیمه درمان نشان می‌دهد این رشته طی سال‌های اخیر زیان‌ده بوده و در اکثر سال‌های اخیر ضریب خسارت صنعت بیمه در این رشته بالای ۱۰۰ درصد بوده است. به گفته کارشناسان، وضعیت نامناسب بیمه درمان به گونه‌ای است که مانند سرفه چرکی مانده در گلو بوده که هر لحظه ممکن است بیمار را دچار تکانه‌های شدید کرده و سلامت او را به خطر اندازد.
بررسی‌های اولیه نشان داده که دو عامل اصلی موجب بالا رفتن ضریب خسارت است، اول، تعیین نرخ‌های غیرفنی حق‌بیمه و به تبع آن پایین بودن حق‌بیمه‌های دریافتی و یا نرخ‌شکنی در بازار بیمه درمان تکمیلی و دوم، بالا بودن خسارات بیمه درمان که علل متعددی می‌تواند داشته باشد.
پایشگر در دهمین شماره گزارش‌های تحلیلی خود از وضعیت صنعت بیمه، به بررسی و مرور بیمه‌های درمان تکمیلی می‌پردازد که خسارت بالای ۱۰۰ درصد را در کارنامه خود ثبت کرده است.
براساس بررسی‌های علمی و همچنین نظر کارشناسان خبره پژوهشکده بیمه، شواهد نشان داده شرکت‌های بیمه در فرآیند ارزیابی ریسکهای درمان، اصول علمی را به‌صورت کامل رعایت نمی‌کنند. نرخ‌شکنی یا رعایت نکردن نرخ‌های فنی محاسبه شده نیز یکی دیگر از عوامل بالابودن ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی است.
طبق استانداردهای جهانی، ارایه نرخ‌نامه مشورتی یکی از راه‌کارهای کنترل و مدیریت این مشکل است. از طرفی دیگر سندیکای بیمه‌گران می‌تواند نقش مهمی در نظارت بر انعقاد قرارداد شرکت‌ها داشته باشد و تا حد زیادی مانع ارائه نرخ‌های غیرفنی در بازار بیمه درمان تکمیلی شود.
وجود انتخاب نامساعد و مخاطرات اخلاقی نیز یکی از علل مهم بالارفتن ضریب خسارت بیمه درمان است که مطالعات متعددی وجود این دو پدیده را در ایران تایید می‌کنند. در این خصوص حتی پیشنهاد شده سازمان‌های بیمه‌ای برای جلوگیری از انتخاب نامساعد افراد می‌توانند پیش‌شرط‌هایی برای وضعیت سلامتی آن‌ها وضع کنند.
به این ترتیب که پیش از انعقاد قرارداد بیمه، وضعیت سلامت فرد متقاضی توسط پزشک مورد اعتماد سازمان ارزیابی شود. همراه با توسعه یک سیستم نظارت، پیشگیری از مخاطره اخلاقی بهوسیله سیستم‌های ساختاری تشویقی نیز امکانپذیر می‌باشد.
• پایشگر برای بررسی و موشکافی بیشتر این موضوع سراغ دکتر سید داود حسینی متخصص پزشکی اجتماعی و کارشناس ارشد بیمه رفت تا علل واقعی افزایش خسارات درمانی را جویا شود.
• دکتر حسینی در باره بالا بودن ضریب خسارت بیمه‌های درمان به خبرنگار پایشگر می‌گوید: بحث بیمه‌های درمان به دلیل حساسیت فوق العاده سلامتی انسان‌ها از مسائلی است که در تمامی دنیا، چند و چون آن و نوع نظام‌های حاکم بر آن موجبات دغدغه دولت‌ها را فراهم آورده است.
انواع نظام‌های بیمه درمان
نظام‌های بیمه‌ای هر کشوری متأثر از عوامل متعدد است که بی توجهی یا در نظر نگرفتن این فاکتورها می‌تواند تأثیرات بسیار نامطلوبی را متوجه صنعت بیمه نماید، بطورکلی نظام‌های بیمه درمان بر حسب نحوه تأمین مالی آنان به سه شکل گوناگون تقسیم می شوند:
۱- بیمه سلامت ملی و منطقه‌ای منطبق بر مالیات
۲- بیمه اجتماعی سلامت. برای کل جمعیت و یا گروه‌های ویژه جمعیت استفاده می‌شود
۳- طرح‌های بیمه خصوصی تجاری
وی گفت: در عمل نظام‌های گوناگون بیمه سلامت در کنار هم و به صورت ترکیبی وجود دارند که این موضوع در کشور ما نیز مصداق دارد، اما طی ۳ دهه اخیر شاهد توسعه بیمه‌های درمان تکمیلی و تمایل شدید توده مردم به سمت پوشش بیمه‌های درمانی مکمل بوده‌ایم و حتی ارگان‌هایی که خود متولی بیمه و سلامت و بهداشت و درمان این مرز و بوم هستند نظیر دانشگاههای علوم پزشکی و سازمان تأمین اجتماعی و .. نسبت به اخذ پوشش بیمه‌ای تکمیلی برای پرسنل و بازنشستگان خود اقدام کرده اند.
دکتر حسینی افزود: اما موضوع مهم اینکه درحوزه بیمه‌های درمان تکمیلی یا تجاری با توجه به حجم روزافزون خسارت‌ها لازم است بیمه مرکزی و شرکت‌های بیمه تجاری که حضور جمعی آنان در سندیکای بیمه گران متجلی می‌شود، وحدت رویه و نقش و تأثیرگذاری چشمگیر داشته باشند ولیکن به جهت عوامل تأثیرگذار خارج از صنعت و عدم هماهنگی شرکت‌های بیمه گر در درون صنعت بیمه، با حالت ایده آل و مطلوب فاصله بسیار داریم.
دلائل افزایش خسارت بیمه‌های درمان
این کارشناس ارشد بیمه در خصوص دلایل افزایش خسارت بیمه‌های درمان چند موضوع را متذکر می شود؛
۱- توسعه تکنولوژی و خدمات تشخیصی درمانی جدید. تمایل شدید پزشکان و همچنین بیماران برای استفاده از تکنولوژی‌های مدرن، باعث افزایش غیر ضروری هزینه‌های مرتبط میگردد و اولین نفرات استفاده کننده از این تکنولوژی‌ها، خود تبلیغ کننده اصلی استفاده از آن خواهند شد.
۲- تغییر اطلاعات و توقعات مردم. فزونی اطلاعات نادرست و ناقص آحاد جامعه بعضأ موجبات تهییج و تشویق به استفاده از خدمات تشخیصی درمانی غیر ضروری میگردد. ضمن اینکه غالب بیمه شدگان رشته درمان تکمیلی به دلیل پرداخت حق بیمه جداگانه و بصورت اختیاری به بیمه گران، خود را محق به استفاده حتمی و قطعی از خدمات بیمه‌ای برای پوشش این هزینه ها می‌دانند.
۳- طی دوسال گذشته پاندمی کرونا موجبات افزایش مقطعی بسیار جدی و فراگیر هزینه‌های تشخیصی از قبیل تست PCR و سایر تست‌های آزمایشگاهی و رادیولوژیک از قبیل CT اسکن و … همچنین هزینه‌های بستری بیمارستانی را فراهم کرده است. هرچند بیماران به دلیل شیوع کرونا بعضأ برای انجام اعمال انتخابی و Elective به بیمارستانها کمتر مراجعه داشته‌اند، اما این موضوع صرفأ موجب تغییر در مقطع زمانی هزینه شده و بر اصل هزینه و خسارت تأثیری نخواهد داشت، لذا به نظر می‌رسد سرجمع هزینه‌ها با شیوع کرونا افزایش قابل توجه داشته است.
۴- تقاضاهای القایی (induced demand). هزینه‌های غیر ضروری که به دلیل ذینفع بودن پزشکان یا سایر دست‌اندرکاران این حوزه، به بیماران القاء و تحمیل میگردد یا بیمار به شکل‌های مختلف تشویق به استفاده از این خدمات تشخیصی درمانی می‌شود که البته هرچه مبلغ ریالی هزینه بیشتر و تعرفه آن بالاتر باشد، انگیزه ذینفعان جهت القاء آن نیز افزایش خواهد یافت.
۵- تقلب و تخلفات هزینه‌ای. جعل و هزینه سازی از طرف فراهم کننده خدمات و از طرف بیمه شدگان قابل تصوراست، علاوه بر تخلفات در اعلام اسامی از طرف بیمه گذار و در زمان صدور بیمه نامه،به دلیل عدم نظارت مطلوب در احراز هویت بیماران بعضأ هزینه‌های ارائه شده نیز مربوط به فرد دیگر غیر از بیمه شده تکمیلی است. در برخی موارد نیز هزینه واقعی است، لیکن به دلیل اخذ پوشش همزمان از چند بیمه گر و عدم بررسی سیستمیک همپوشانی بیمه گران،در نهایت شرایط انتفاع بیمار از هزینه درمان فراهم میگردد.
