بهره مندی بیش از ۴۳ میلیون بیمه شده تامین اجتماعی از خدمات درمانی این سازمان

در حال حاضر شبکه گسترده ارائه خدمات درمان مستقیم شامل ۷۸ بیمارستان (۷۰ بیمارستان ملکی و ۸ بیمارستان تحت پوشش هلدینگ درمان)، ۵ مرکز جراحی محدود سرپایی و ۳۱۰ مرکز درمانی سرپایی به  بیش از ۴۳ میلیون نفر بیمه شده تحت پوشش درمان خدمات رایگان ارائه می دهند و آنها را در برابر مخاطرات مالی ناشی از هزینه های کمرشکن و فزاینده خدمات درمانی محافظت می‌نمایند و در بخش درمان غیرمستقیم نیز از طریق عقد قرارداد با حدود ۵۰۶۸۵ مرکزدرمانی دولتی و غیردولتی در سطح کشور، تلاش شده است تا سطح مطلوبی از دسترسی به خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی مورد نیاز را با حداقل مشارکت مالی مستقیم، برای بیمه شدگان تامین اجتماعی فراهم نماید.

خلاصه ای از آمار عملکرد معاونت درمان در شش ماهه اول سال ۱۴۰۰
در شش ماهه اول سال جاری مراکز درمانی بستری ملکی با در اختیار داشتن ۸۹۹۵ تخت فعال بستری به بیش از ۳۷۰ هزار بیمار خدمات بستری و جراحی ارائه نموده اند. در همین بازه زمانی بیش از ۲۵ میلیون ویزیت توسط پزشکان در مراکز درمانی ملکی صورت پذیرفته و ۲۹ میلیون خدمات سرپایی تشخیصی درمانی نیز به بیماران در شش ماهه اول سال جاری ارائه شده است.

۱- مراکز درمانی ملکی
– حوزه درمان مستقیم با تعداد ۳۸۵ مرکز درمانی ملکی شامل: ۷۰ بیمارستان، ۵ مرکز جراحی محدود و ۳۱۰ درمانگاه و پلی‌کلینیک خدمات درمانی را به بیمه‌شدگان عزیز ارائه نموده است.
– بیش از ۵۴ میلیون (۵۴،۶۳۸،۰۸۵) مراجعه سرپایی اعم از خدمت ویزیت و خدمات تشخیصی، درمانی به مراکز درمانی ملکی در شش ماهه اول سال ۱۴۰۰ صورت پذیرفته است.
– بیش از ۲۹ میلیون ویزیت سرپایی، مشتمل بر ۱۸،۸۸۱،۰۲۹ ویزیت پزشک عمومی، ۵،۰۳۵،۶۵۲  ویزیت پزشک متخصص و ۱،۶۰۳،۰۴۸ ویزیت، در مراکز درمانی ملکی انجام شده است.
– در بخش خدمات سرپایی ۹۸٫۵% بیماران و در بخش بستری نیز ۸۸٫۶% مشمول بیمه تامین اجتماعی
بوده اند.
– تعداد ۸۹۹۵ تخت فعال بستری در شش ماهه اول سال ۱۴۰۰ در بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود سرپایی در اختیار بیماران قرار داشته است.
– تعداد ۳۷۳،۴۹۱ نفر در شش ماهه اول سال جاری در بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود بستری و خدمات دریافت نموده اند.
– تعداد ۱۷۶،۸۳۵ مورد جراحی در مراکز بستری در شش ماهه اول انجام پذیرفته است.
– تعداد ۵۲،۶۷۱ زایمان در شش ماهه اول سال جاری در ۶۱ بیمارستان ملکی انجام پذیرفته است که ۴۳٫۶% آنها به روش سزارین بوده است.
– بالغ بر ۱۱۰۷۹ مورد آنژیوگرافی عروق کرونر به صورت سرپایی و بستری در بیمارستان‌های ملکی دارای بخش کت لب صورت پذیرفته است.
– تعداد ۴۴۱،۸۲۹ مراجعه به ۴۴ مرکز دارای واحد سی تی اسکن در مراکز درمانی در شش ماهه صورت پذیرفته که به ازای این مراجعات تعداد ۵۳۲،۰۹۳ مورد سی تی اسکن  انجام شده است و میانگین موارد  انجام شده برابر با  ۱٫۲ مورد محاسبه می گردد.
– به طور متوسط در هر نسخه دارویی سرپایی میانگین اقلام تجویز شده برابر با  ۳٫۲ قلم و در هر پرونده بستری این شاخص برابر با ۲٫۷ قلم دارویی ثبت گردیده است.
– به طور متوسط در هر نسخه سرپایی میانگین اقلام تجویز شده در آزمایشگاه  برابر با ۵٫۶ مورد و در هر پرونده بستری این شاخص برابر با ۵ مورد آزمایش ثبت شده است.
– تعداد ۶۸،۸۷۶ مراجعه به ۱۶مراکز درمانی دارای واحد MRI در شش ماهه سال صورت پذیرفته که به ازای این تعداد مراجعه ۸۷،۳۴۲ مورد MRI انجام شده و میانگین موارد به ازای یک مراجعه به واحد مذکور ۱٫۲۶ محاسبه شده است.
– پذیرش و ارائه خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بستری به بیش از ۲۶۲ هزار بیمار بستری مبتلا به بیماری ویروس کرونا از بهمن ماه سال ۱۳۹۸ تا پایان آبان ماه ۱۴۰۰در مراکز درمانی ملکی که از این تعداد بیمار، بیش از ۲۱۹ هزار نفر (۸۴%) از آنها بهبود یافته اند.

۲- مراکز طرف قرارداد
– به منظور بهره مندی بیماران از مراکز طرف قرارداد، بخش درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی باعقد قرارداد با بیش از۵۰ هزار (۵۰۶۸۵) مرکز تشخیصی درمانی به منظور ارائه خدمت به بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در شش ماهه اول سال ۱۴۰۰ اقدام نموده است.
– پذیرش بیش از ۱۴۸ میلیون مراجعه سرپایی (۱۴۸،۱۶۴،۲۲۵) از مراکز درمانی طرف قرارداد در شش ماهه اول سال۱۴۰۰
– پذیرش بیش از ۱٫۵ میلیون پرونده بستری ((۱،۷۱۷،۵۲۰) از مراکز درمانی طرف قرارداد در شش ماهه اول سال ۱۴۰۰

۳- شوراهای پزشکی و کمیسیون‌های پزشکی
فاصله درصد از کار افتادگی کلی استان نسبت به میانگین کشوری – شش ماهه اول ۱۴۰۰
تعداد از کار افتاده کلی درکمیسیون پزشکی بدوی جهت بیمه شده اصلی ۴,۹۶۰
تعداد آرای نهایی صادر شده جهت بیمه شده اصلی ۱۲,۶۳۵
درصد ازکارافتادگی استان نسبت به تعداد آرای نهایی صادر شده ۳۹٫۲۵

 فاصله درصد استراحت پزشکی تایید شده شوراهای پزشکی – شش ماهه اول ۱۴۰۰
جمع روز استراحتهای مطرح شده ۴۵۱۳۶۹۷
مجموع روز استراحت های تایید شده ۳۸۳۱۷۵۳
درصد استراحت پزشکی تایید شده شوراهای پزشکی به میانگین کشوری ۸۴٫۸۹
آمار اداره شوراها و کمیسیونهای پزشکی – شش ماهه اول سال ۱۴۰۰
۲۳۴۰۷ تعداد درخواست های وصولی در کمیسیون های پزشکی بدوی
۵۸۲۰ تعداد درخواست های وصولی در کمیسیون های پزشکی تجدیدنظر
۸۵۹۸۴ تعداد مراجعین به شوراهای پزشکی
۲۵۸۲۰۵ تعداد مراجعین به پزشکان معتمد بررسی کننده استراحت پزشکی و اورتوز و پروتز
۳۲۰۸۴ تعداد متقاضیان معاینات بیمه های خاص

آمار عملکرد تیم های کارشناسی ماده ۹۰  و  تفاهم نامه های منعقده با بخش خصوصی- – شش ماهه اول سال ۱۴۰۰

* به منظور نظارت بر عملکرد پزشکان انجام دهنده معاینات بدو استخدام بیمه شدگان سازمان، مدیریت های درمان استان های کشور با پزشکان خوش نام دارای مجوز انجام معاینات سلامت شغلی از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تفاهم نامه انجام معاینات بدو استخدام بیمه شدگان تامین اجتماعی را منعقد نموده اند و درحال حاضر شعب سازمان تامین اجتماعی مکلفند صرفاً معاینات بدواستخدام انجام شده توسط پزشکان دارای تفاهم نامه با سازمان را مورد پذیرش قرار دهند.

برنامه‌های حوزه درمان با رویکرد تحول‌محور
معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی بر اساس اهداف دولت سیزدهم و همچنین سند استراتژیک سازمان تامین اجتماعی، در سال ۱۴۰۰ مبادرت به تدوین برنامه هایی با رویکرد تحول محور به منظور ارائه خدمات درمانی مطلوب و با کیفیت به بیمه شدگان نموده است که در ادامه به موارد فوق اشاره شده است.

۱- راه اندازی کلینیک دیابت و فشار خون در مراکز واجد شرایط به منظور مدیریت بیماری‌های مزمن شایع و پر هزینه در مراکز درمانی ملکی

این معاونت در بخش درمان مستقیم اقدام به راه اندازی کلینیک دیابت و فشار خون در مراکز واجد شرایط نموده که جدول عملکرد مربوط به این شاخص به شرح ذیل می باشد:

درصد بیماران دیابتی و مبتلا به فشار خون تحت پوشش کلینیک های دیابت و فشار خون مراکز درمانی سازمان

به منظور دستیابی به هدف تعیین شده در پایان سال جاری  فعالیت های ذیل تعریف و تدوین گردیده است:
• آموزش پزشکان ،پرستاران و کارشناسان تغذیه مجری برنامه
• انتخاب مراکز و ابلاغ برنامه و اجرای برنامه در مراکز منتخب
• نظارت بر اجرای برنامه
با توجه به شرح فعالیت های پیشگفت، راه اندازی کلینیک‌های دیابت و فشار خون در مراکز بستری سازمان با محوریت پزشکان متخصص داخلی، همکاری پرستار و کارشناس تغذیه آموزش دیده صورت می گیرد.

۲- طرح کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان تامین اجتماعی بابت خدمات درمانی سرپایی
در راستای تامین راهبردی خدمات سلامت بیمه شدگان، طرح کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان تامین اجتماعی بابت خدمات درمانی سرپایی در دستور کار اداره کل درمان غیر مستقیم قرار گرفت و برای طی مراحل تصویب به حضور مدیرعامل محترم سازمان ارایه شده و هم‌اکنون در دستور کار هیات مدیره محترم سازمان قرار دارد. در حال حاضر میزان مورد انتظار شاخص مذکور مطابق جدول ذیل می‌باشد:

خدمات شامل فرانشیز و میزان فرانشیز پرداختی

لذا در راستای دستیابی به هدف تعیین شده و در جهت حذف فرانشیز مربوط به خدمات سرپایی گام‌های زیر تعریف گردیده است:
• ابلاغ مصوبات و مجوزهای قانونی
• رایگان نمودن فرانشیز سرپایی مستمری بگیران اصلی و تبعی ساکن شهرهای فاقد مرکز ملکی
• رایگان نمودن فرانشیز سرپایی مستمری بگیران اصلی و تبعی ساکن شهرهای دارای مرکز ملکی
• رایگان نمودن فرانشیز سرپایی بیمه شدگان اصلی و تبعی شهرهای فاقد مرکز ملکی
• رایگان نمودن فرانشیز سرپایی بیمه شدگان اصلی و تبعی ساکن شهرستانهای دارای مرکز ملکی
با عنایت به اهداف تعیین شده و به منظور حفاظت مالی بیمه شدگان، استقرار پروتکل های درمانی ( افزایش کفایت، جامعیت و اثر بخشی خدمت) سازمان تامین اجتماعی درصورت رعایت استانداردهای علمی و فنی ارایه خدمات، کل هزینه درمان سرپایی بیمه شدگان در مراکز درمانی طرف قرارداد را متقبل می شود.
۳- استقرار نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک در مراکز طرف قرارداد
هدف از تعیین برنامه استقرار نسخه الکترونیک، استقرار پرونده سلامت الکترونیک در مراکز طرف قرارداد بوده است. در حال حاضر آمار مربوط به شاخص نسبت نسخه الکترونیک تولید شده به کل نسخ در درمان غیرمستقیم مطابق جدول ذیل می باشد:

نسبت نسخه الکترونیک تولید شده به کل نسخ در مراکز درمانی طرف قرارداد

به منظور دستیابی به هدف تعیین شده پیشگفت فعالیت های ذیل تعریف گردیده است:
• تکمیل ثبت نام پزشکان غیرطرف قرارداد در سامانه
• تکمیل ثبت نام واحدهای پاراکلینیک غیر طرف قرارداد

اهم اقدامات و برنامه های انجام شده و درحال اجرای معاونت درمان
۱-بازنگری سطح‌بندی خدمات درمانی
در راستای نیازسنجی توزیع عادلانه امکانات درمانی، تامین دسترسی بیمه شدگان به خدمات درمانی مورد نیاز و ایجاد شفافیت در پاسخگویی به شرکای اجتماعی، ضوابط سطح بندی خدمات درمانی در سه محور خدمات سرپایی، خدمات بستری و تجهیزات پزشکی در سازمان تاًمین اجتماعی به شرح ذیل در چارچوب قوانین بالادستی، استاندارد و نقشه راه سلامت ۱۴۰۴ ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و نیاز بیمه شدگان تدوین و اجرا می گردد:
– قوانین و مقررات:
تعهدات درمانی سازمان تامین اجتماعی در دو بخش درمان مستقیم و درمان غیرمستقیم ارائه می گردد و مطابق مصوبات شورای عالی وقت سازمان تامین اجتماعی در بخش درمان مستقیم در حوزه سرپایی تولیدکننده محدود خدمات (مطابق سطح¬بندی) و در بخش بستری نیز سازمان تولیدکننده محدود درمان (در مراکز استانها و بعضی از شهرها به لحاظ ضرورت های خاص) می باشد و مابقی نیاز از طریق درمان غیرمستقیم و خرید خدمت تامین می گردد.
– سطح بندی مراکز درمانی سرپایی:
شناسایی مناطق حائز شرایط جهت احداث مرکز درمانی و اولویت بندی شهرستانهای فاقد مرکز درمانی که دارای حداقل ۲۰٫۰۰۰ نفر جمعیت بیمه شده می باشد، با بهره گیری از شاخصهای جمعیت بیمه شده، تعداد مراکز و موسسات طرف قرارداد، محرومیت منطقه، فاصله تا اولین مرکز درمانی ملکی و …. جهت هر شهرستان انجام می پذیرد. همچنین ملاک اختصاص مرکز درمانی در سطح بندی خدمات درمانی در سازمان تامین اجتماعی، همانند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر مبنای تقسیمات کشوری، جمعیت (بیمه شده تحت پوشش) هر «شهرستان» بوده و تجمیع شهرستانها ملاک محاسبه نمی باشد.
– تدوین سطح بندی خدمات بستری:
با توجه به برخورداری کلیه مراکز استانها از بیمارستان ملکی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی، احداث بیمارستان جدید بطور کلی در سطح بندی سازمان تامین¬اجتماعی نبوده و توسعه بیمارستانهای ملکی موجود بر مبنای سند نقشه راه درمان کشور ابلاغی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد.
در سند ابلاغی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با بررسی تمام ظرفیتها و امکانات درمانی موجود در هر شهرستان و بررسی وضعیت موجود، نیاز هر شهرستان به تخت بیمارستانی به تفکیک هر تخصص به انضمام وضعیت مقایسه ای استانها و شهرستانهای کشور از نظر سرانه تخت بیمارستانی مشخص می باشد.
در این راستا عملیات تعداد ۵۵۱ تخت بیمارستانی جهت ارائه خدمات درمانی بستری به بیمه شدگان در سراسر کشور از سال ۱۳۹۹ و بدون افزایش زیر بنا در مراکز درمانی ملکی درحال خریداری و راه اندازی می باشد.
– تدوین سطح بندی تجهیزات پزشکی پیشرفته:
ضابطه سطح بندی تجهیزات پزشکی پیشرفته (CT Scan، MRI و …) تدوین و کلیه شهرستانهای حایز شرایط از نظر نیاز به تجهیزات موصوف اولویت بندی شده و با لحاظ تاثیر بیماری کرونا بر بیماردهی برخی از بخش ها در سالجاری، مجوز خرید ۱۶ قلم تجهیزات پزشکی پیشرفته جهت سراسر کشور صادر گردید که شامل ۱۲ دستگاه سی تی اسکن، یک دستگاه آنژیوگرافی، یک دستگاه سنگ شکن و دو دستگاه MRI می باشد که از سال ۱۳۹۹ اقلام مذکور خریداری یا درحال خریداری می باشد.
۲- استقرار نسخه الکترونیک و عدم چاپ دفترچه جدید
در راستای اجرای تکالیف قانونی مصرح در ماده (۷۴) برنامه ششم توسعه و بند (ز) ماده (۱۷) بودجه سال ۱۳۹۹ کشور و در راستای تسهیل و روان‌سازی فعالیت¬های مرتبط با ذی‌نفعان، کاهش خطاهای انسانی در مراحل مختلف نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و لزوم حذف دفترچه کاغذی، جلوگیری از تردد غیرضروری بیمه‌شدگان و مقدمه‌سازی برای تحقق پرونده سلامت الکترونیک ایرانیان، “پروژه نسخه الکترونیک” شامل فرآیند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و همچنین پذیرش الکترونیک اسناد سرپایی و بستری طراحی و در موسسات درمانی ملکی و طرف قرارداد پیاده‌سازی شده است.
۳-اقدامات جهت مدیریت بحران و مقابله با اپیدمی کرونا
– ارائه خدمات درمانی به بالغ بر ۲۷۴۳۱۲ بیمار مبتلا به کرونا، بستری در بیمارستان‌های ملکی کشور (از ابتدای شیوع همه گیری)
– ارتقاء سیستم‌های تامین اکسیژن (اکسیژن ساز/ مخزن اکسیژن مایع ) مراکز درمانی تابعه
– نیازسنجی و صدور مجوز خرید تجهیزات پزشکی کمک تنفسی شامل ونتیلاتور، CPAP، BIPAP، میکروونت و … حسب درخواست و بررسی آمار و عملکرد مراکز درمانی تابعه
– نیازسنجی و صدور مجوز خرید دستگاه اکسیژن ساز یا مخزن اکسیژن مایع حسب درخواست و بررسی آمار
– واکسیناسیون نوبت اول و دوم ۱۴۷۰۰ نفر پرسنل سازمانی ستاد مرکزی و شعب
– برگزاری جلسات کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدیدنظر با حداقل نرم تعداد شرکت کننده و با رعایت حداکثری پروتکل‌های بهداشتی
– برگزاری جلسات شوراهای پزشکی با حضور و یا عدم حضور بیمه شده، در مناطق قرمز طبق تصمیمات متخذه مشترک مدیر کل و مدیریت درمان استان
– بررسی استراحت‌های پزشکی و پروتز و اورتوز توسط پزشکان معتمد در شهرهای با وضعیت قرمز
– تمهیدات لازم جهت رعایت پروتکل های بهداشتی در محل تشکیل کمیسیون‌های پزشکی به منظور ممانعت از انتقال ویروس کرونا در راستای حفظ سلامتی بیمه شدگان و همکاران

آمار بستری شدگان بیماری کووید ۱۹ در بیمارستان های سازمان تامین اجتماعی-  ۱۴۰۰